แบบฟอร์มบันทึกการเยี่ยมบ้าน

โรงเรียนพันดอนวิทยา ๔ (อบจ.อุดรธานี ๔)

0. ข้อมูลผู้บันทึก
* กรุณากรอกชื่อผู้บันทึกข้อมูลให้ชัดเจน
1. ข้อมูลนักเรียน
2. ที่อยู่ปัจจุบัน
3. ช่องทางการติดต่อนักเรียน
4. ข้อมูลบิดา
5. ข้อมูลมารดา
6. ผู้ปกครอง (ที่อาศัยอยู่ด้วย)
7. ข้อมูลพี่น้อง
8. ลักษณะการอยู่อาศัย
9. การเดินทางมาโรงเรียน
10. สภาพแวดล้อมและความสัมพันธ์ในครอบครัว
11. พิกัดที่อยู่อาศัย (GPS)
ระยะทางถึงโรงเรียน: 0.00 กม.

* ท่านสามารถลากหมุดสีน้ำเงินเพื่อปรับตำแหน่งบ้านให้ตรงความจริงมากที่สุด

12. รูปถ่ายสภาพบ้าน (4 รูป)
13. การสรุปผลและคัดกรอง
14. ความต้องการและการช่วยเหลือ
15. ลงชื่อครูผู้เยี่ยมบ้าน